¿De qué hablamos cuando hablamos de dolor? Algunos apuntes sobre dolor agudo y crónico.

A las consultas de fisioterapia acuden cada día personas con todo tipo de dolores, desde personas que se han levantado con el cuello bloqueado y una “contractura” hace tres días, deportistas de base con un “dolorcillo por ahí en la zona de la tibia cuando corro”, hasta pacientes con dolores crónicos de años de evolución diagnosticados por ejemplo de fibromialgia.

Todos ellos, sin tener nada que ver entre sí, comparten la experiencia de dolor, que de modo formal se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño (IASP, 1979).

Lorimer Moseley, uno de los estudiosos del dolor, da una definición más completa y actualizada: “una respuesta cerebral desagradable, proyectada sobre el cuerpo virtual, en base a toda la información disponible cuando considera que existe una amenaza, y que implica una acción”.

En esta entrada de blog, me gustaría dar algunas ideas sobre lo que es el dolor desde mi humilde conocimiento y mi pasión por este tema, que por otra parte hay que decir que es complejísimo.

Nadie quiere sentir dolor, pues resulta incapacitante para seguir nuestro ritmo diario, pero tenemos que saber que el dolor es, en primera instancia, un sistema de protección, un sistema de alarma, que nos avisa cuando hay un peligro. Esto quiere decir que, inicialmente al menos, un dolor agudo nos avisa de que hay un problema, para que actuemos. Un ejemplo sencillo que todos vamos a entender: en un esguince de tobillo, aparece dolor para que nos demos cuenta de lo que ha pasado y hagamos algo al respecto. Otro ejemplo: llevas 8 horas trabajando sentado en la misma postura, y ya lleva un rato molestándote la espalda. Tu cuerpo te está diciendo que cambies de postura, que te muevas….

Así que, en principio, parece que está bien que tengamos un sistema de alarma que nos avise de que algo falla, ¿no os parece?

El problema del dolor es cuando se hace crónico, puesto que es muy incapacitante y puede llegar a cambiar la vida de una persona y de aquellos que la rodean, generando mucho sufrimiento. En el dolor crónico este ha perdido totalmente su función protectora. A una paciente con dolor crónico le pedí una vez como ejercicio para casa que me describiera qué era para ella el dolor. Su respuesta fue la siguiente: El dolor para mi es lo más desagradable del día a día. Cuando tengo dolores me siento agotada y muy mal. Me parece una respuesta escueta, pero bastante representativa.

En condiciones normales, cuando sufrimos una lesión, además del dolor se iniciará un proceso de curación y regeneración (que tiene una duración diferente para cada tejido) que se inicia con la inflamación (totalmente necesaria para la regeneración). La duración del proceso de regeneración de los tejidos dependerá de varios factores: gravedad de la lesión, estado previo de los tejidos, vascularización de la zona… y, naturalmente, que le demos el reposo siempre que sea necesario (en ocasiones es necesario el reposo de la zona –esguinces, fracturas…- y otras veces es mejor el movimiento –dolores posturales, lumbalgias inespecíficas…-. No es lo mismo una persona activa y deportista, cuyos tejidos están más “en forma”, que una persona sedentaria y con obesidad, que otra con problemas circulatorios, ni un esguince de tobillo grado I que una rotura de ligamento cruzado anterior. Se entiende, ¿no?

Si el reposo –en los casos necesarios- se prolonga más de lo debido, estamos enseñando a nuestro sistema nervioso que el movimiento es malo o peligroso, y esto es algo que no nos conviene, ya que podemos crear neuroetiquetas de dolor.

Porque, vamos a ver, ¿siempre que tenemos dolor realmente hay un daño corporal? O, la pregunta formulada justamente al revés: ¿siempre que hay daños en los tejidos hay dolor? La respuesta en ambos casos es NO SIEMPRE. Por ejemplo, en dolores crónicos como por ejemplo en la fibromialgia no hay daños en los tejidos. Y en muchos casos de artrosis severas, donde los tejidos están seriamente dañados, no hay un dolor constante. ¿A qué puede deberse esto? Voy a intentar dar algunas claves de por qué esto puede ocurrir.

Algunas circunstancias que favorecen la aparición de dolores crónicos son dolores agudos intensos mal curados o dolores menos intensos pero mantenidos mucho tiempo. También cuestiones de índole social y emocional como el miedo al movimiento tras una lesión (comentado someramente un poco más arriba), actitudes catastrofistas, estrés, depresión, educación, informaciones nocébicas de los profesionales sanitarios…. Este tipo de cosas va sensibilizando a nuestro sistema nervioso, que estará más alerta e interpretará cualquier estímulo o señal que le llegue como un peligro, generando dolor.

Es decir, existen infinidad de factores que intervienen en la experiencia de dolor, que será resultado de la interacción de todos estos elementos con la base biológica de cada persona. Por lo tanto, el dolor siempre será una experiencia única e individual.

Por tanto, es muy importante entender que el dolor es una experiencia MULTIDIMENSIONAL. En la experiencia de dolor intervienen múltiples factores: el factor biológico, es la base material, donde el sistema nervioso central toma un papel protagonista, pero también factores psicológicos y sociales. Nuestro cerebro es quien va a seleccionar la información disponible en nuestro entorno para decidir finalmente si sentiremos dolor, es el filtro final, aunque previamente hay varios filtros (sistemas de modulación).

El contexto que nos rodea es determinante. La información del contexto nos llega a través de los sentidos y los receptores de nuestro cuerpo, y es interpretada por el SNC para elaborar una respuesta. Esto es imprescindible para la vida y funciona así no solo en lo relacionado con el dolor, sino en los demás ámbitos de nuestra vida, de este modo nos relacionamos con el mundo. El cerebro genera sensaciones de dolor, placer, calor, frío, tristeza… en función de su interpretación de toda la información disponible (no solo los mensajes de peligro). En este proceso intervienen numerosos aspectos (memoria, experiencias previas, razonamiento, cultura, emociones…): el cerebro interpreta las señales sensoriales procedentes del contexto y elabora una respuesta adecuada en ese momento en base a experiencias previas. Así pues, si el cerebro decido que estamos en peligro, vamos a sentir dolor (exista o no daño o lesión en los tejidos corporales).

Espero que os haya resultado de interés, no he querido entrar en cuestiones muy técnicas porque es un tema complejísimo incluso para las personas que tenemos nociones de neurofisiología, solamente es una introducción al tema. Sobre todo, me gustaría que os sirva para reflexionar sobre el paradigma estructuralista que comúnmente solemos tener sobre el dolor, que es el que relaciona directamente dolor con daño, ya que esta concepción no suele ser cierta en casos de dolor crónico complejo (aunque todavía quede muuuucho por investigar).

El dolor crónico es un problema de salud pública y hay que empezar a conocerlo para poder tratarlo adecuadamente, y, efectivamente no podemos tratarlo del mismo modo que los dolores agudos, ya que su naturaleza es diferente.

Más adelante, me gustaría seguir escribiendo sobre este tema que me parece apasionante.

Si estáis interesados en leer más cositas sobre esto, o sufrís de algún dolor crónico, os recomiendo encarecidamente algunas lecturas, que marco con asterisco en la bibliografía, especialmente el blog del doctor Arturo Goicoechea. Y de postre os dejo este vídeo maravilloso que aborda de forma sencilla todos estos conceptos.

Si queréis compartir o comentar, invitados estáis.

Bibliografía:

-Curso “Avances en Neurobiología del dolor y tratamiento de pacientes con dolor crónico complejo”, impartido por D. Rafael Torres Cueco en Sevilla. Julio de 2013.

-Curso “Razonamiento clínico en pacientes con dolor”, impartido por D. Arturo Such Sanz en Córdoba, Noviembre de 2014.

-Blog del Doctor Arturo Goicoechea: arturogoicoechea.wordpress.com *

-Libro “Explicando el dolor”, David Butler, Lorimer Moseley. Noigroup Publications, 2010. *

-Libro “Cuentos analgésicos. Herramientas para una saludable percepción del dolor”, Carlos López Cubas, 2001, Ediciones Zerapi. *

-“A pain science education workbook for patients and therapists”. Greg Lehman. 2014. www.physiofundamentals.com