¡Me duele el hombro!

En esta entrada de blog me gustaría hablar un poco sobre el hombro, una de las “articulaciones” que suele ser bastante problemática entre la población. Me gusta mucho trabajar el hombro y soy muy consciente de la dificultad que conlleva, pero además recientemente he realizado un curso monográfico de esta articulación mediante abordaje con el método McConnell, así que creo que es un buen momento para escribir este artículo.

Según la estadística, el 23% de los pacientes con algún tipo de dolor crónico lo sufrirán en el hombro. No he encontrado datos más concretos sobre qué cantidad de población sufrirá alguna vez dolor de hombro en su vida, pero por mi experiencia clínica, seguramente será al to.

El término dolor de hombro, que algunos llaman omalgia, solo nos indica la localización del dolor, pero es un término totalmente inespecífico, pues no nos provee información de la causa de ese dolor, si hay una lesión en los tejidos, una disfunción… por lo tanto, es meramente descriptivo. Aquí viene lo más complicado en mi opinión, es saber de dónde viene ese dolor, porque en el hombro hay multitud de fuentes nociceptivas y hay que tratar de averiguar qué mecanismos lo están produciendo (lesiones en los tejidos –tendones, huesos, articulaciones…- , un problema cervical o dorsal, mecanismos de dolor por sensibilización central, disfunciones -articulares, musculares, neurales, posturales…-), así que es bastante más complicado de lo que pueda parecer inicialmente.

¿Cómo podemos acercarnos al problema de un modo un poco más profundo? Como siempre, una buena historia clínica y valoración serán fundamentales. Si vas al fisio o al médico y te hace una exploración larga, no te impacientes, será siempre mejor. Preguntas como cómo empezó, cuándo duele, qué cosas no puedes hacer… serán importantes para descartar problemas mayores e ir orientando el diagnóstico. Además, cabe la posibilidad de realizar test ortopédicos, de movilidad, de fuerza muscular, neurales…. Finalmente tenemos la opción de realizar pruebas COMPLEMENTARIAS, como radiografías, eco, resonancia… el médico será el encargado de pedirlas cuando lo considere oportuno (nótese que complementarias está escrito en mayúsculas, por algo es). Generalmente el diagnóstico se basa en la clínica de los pacientes, las pruebas no se suelen utilizar desde el principio.

¿Por qué es tan complejo el hombro?

Se trata de una articulación extremadamente móvil que permite el movimiento del brazo en todos los planos, pero al mismo tiempo debe tener estabilidad para que los movimientos se realicen con fluidez y precisión y no nos luxemos el hombro a la mínima.

En el hombro tenemos una gran cantidad de movimientos con bastante amplitud, algunos de ellos combinados. De manera resumida, tenemos la flexión (movimiento hacia delante y hacia arriba), la extensión (movimiento hacia atrás), la abducción (separación del brazo del cuerpo), aducción (lo contrario, sería la aproximación al eje corporal), las rotaciones (interna y externa: llevar la mano hacia la espalda y llevar la mano hacia la parte posterior de la cabeza) y la circunducción (movimiento amplio que implica la combinación de todos los anteriores en todos los ejes).

Los sanitarios solemos hablar de “Complejo articular del hombro”, porque en realidad se trata de varias articulaciones que funcionan armónicamente, que son:

-Gleno-humeral (formada por la cabeza del húmero y la glenoides de la escápula)

-Escápulo-torácica (no es una articulación a la manera clásica, es la comprendida entre la parrilla costal y la escápula –más comúnmente conocida como “paletilla”-).

-Acromio-clavicular (formada por el extremo externo de la clavícula y el acromion, un resalte óseo perteneciente a la escápula).

-Esterno-clavicular (formada por el extremo interno de la clavícula y el esternón).

Os podéis imaginar que en este entramado de articulaciones tenemos gran cantidad de ligamentos, fascias, músculos, tendones, una importante cápsula articular… elementos que van a unir y relacionar entre sí estos huesos y articulaciones, además de permitir su movimiento y estabilidad.

¿Cuáles son los músculos principales que intervienen en el movimiento del hombro?

Gran cantidad de músculos van a intervenir de manera directa en el movimiento y estabilización del hombro, son los músculos tóraco-escapulares, los tóraco-humerales y los escápulo-humerales.

-Tóraco-escapulares: trapecio, romboides, elevador de la escápula, serrato, pectoral menor. Son responsables del movimiento de la escápula, que debe mantener una relación óptima con el húmero durante el movimiento del hombro. Es lo que conocemos como “ritmo escapulo-humeral”, y es de crucial importancia.

-Tóraco-humerales: pectoral mayor y dorsal ancho. Estos músculos pueden producir disfunciones en la posición de la cabeza del húmero con respecto a la glenoides escapular.

-Escápulo-humerales: deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, redondo menor, subescapular. Estos músculos son muy importantes para el mantenimiento de una posición adecuada de la cabeza humeral en la glenoides.

Así que, aunque algunas veces parece que solamente existe el supraespinoso (no negaré su importancia, pero no solo de supraespinoso vive el hombro), vemos que hay muchos otros músculos, que deben trabajar armónicamente para que, por un lado, la cabeza del húmero esté en su sitio (centrada) y se deslice adecuadamente durante el movimiento, y, por otro lado, la escápula se sitúe en una posición correcta tanto en estático como  en dinámico, y el ritmo escápulo-humeral sea el correcto.

Un deficiente control motor puede producir problemas de inestabilidad en la articulación, pero también dolores, problemas posturales, compensaciones, alteraciones del movimiento… Así que, es importante que nos movamos, pero no importa solo la cantidad de movimiento, sino la calidad del mismo (si hacemos trabajo de hombros en el gimnasio en posiciones inadecuadas, activando músculos que no debemos, esto a largo plazo seguramente no va a ser bueno).

Para una adecuada función del hombro, es importante considerar también otras zonas como la columna cervical y la columna dorsal. La postura y el movimiento de ambas tienen también su influencia en el hombro (por ejemplo, para llegar a los grados finales de la flexión de hombro bilateralmente, la columna dorsal tiene que realizar una ligera extensión. Si por la causa que fuera la columna no puede extenderse, es posible que este movimiento se vea limitado en sus últimos grados).

La postura (estática) también es importante; si la columna dorsal se encuentra con una curvatura aumentada, en hipercifosis, o al contrario, aplanada, cambiará la posición escapular, y ya hemos dicho que esta es muy importante para el movimiento del hombro. La posición estática de la cabeza y la región cervical también tienen importancia, puesto que algunos patrones posturales del cuello alteran también los del hombro y la región dorsal, por ejemplo, una cabeza adelantada o en protracción, que es muy frecuente. A veces incluso el dolor de hombro proviene directamente de la región cervical.

Así que, en resumen, para el movimiento correcto del hombro necesitaremos unas articulaciones bien posicionadas (incluyendo columna cervical, dorsal y hombro), una adecuada estabilidad pasiva (ligamentos, cápsula articular) y activa (músculos, tendones), así como suficiente flexibilidad de los tejidos.

¿Por qué cuento todo esto?

En muchos casos, cuando tenemos un dolor en el hombro, encontramos alteraciones en la función del mismo, ya sea en el control motor, en las posiciones de las articulaciones, o ambas. Es relativamente frecuente la presencia de disquinesia escapular. No es habitual encontrar un diagnóstico médico que hable de una disfunción de este tipo (en más de 11 años ejerciendo, creo que no lo he visto nunca), esto es algo más propio de los fisioterapeutas. En realidad, en muchos casos donde hay lesiones en los tejidos del hombro existe una disfunción de base que puede estar provocando esta lesión. La pregunta clave en este punto es: ¿Qué fue antes, el huevo o la gallina? Es decir, ¿Qué ocurrió primero, la disfunción del movimiento o la tendinitis? Eso es algo que no está claro, podría ocurrir en las dos direcciones. Una lesión puede provocar una disfunción en el movimiento, pero también puede ocurrir al revés, o al menos sí podemos decir que hay disfunciones posturales o del movimiento que predisponen a sufrir ciertas lesiones en el hombro *.

Algunas lesiones o problemas comunes en el hombro son: tendinopatías del manguito rotador, especialmente en el músculo supraespinoso, impingement subacromial, artritis acromio-clavicular, bursitis, artrosis, desgarros tendinosos, hombro congelado, inestabilidad…

Para los fisioterapeutas es importante, además del diagnóstico médico, que estará orientado más bien hacia lesiones estructurales, analizar bien el movimiento de todas las estructuras comentadas anteriormente, porque nos ayudará para realizar el tratamiento más adecuado a cada paciente (hay ocasiones que realizando una corrección, los síntomas y la mecánica pueden cambiar completamente); además, ello nos orienta para poder prescribir el ejercicio más adecuado a cada caso. No tiene mucho sentido mandar una batería de ejercicios estandarizados para todo el mundo, pues cada persona va a moverse de una manera diferente, y las alteraciones del movimiento serán también distintas. Tenemos que huir de los protocolos tanto en la terapia manual como en el ejercicio terapéutico. Huelga decir que las terapias pasivas no van a tener efectos beneficiosos a medio plazo sobre los problemas en el hombro, esto está más que demostrado a día de hoy. Por tanto, lo ideal será una combinación de terapia manual con el ejercicio terapéutico adecuado a cada caso. Como siempre, la implicación activa del paciente será fundamental para la recuperación, y es de vital importancia realizar los ejercicios y seguir los consejos dados por el terapeuta. Volvemos aquí a la importancia de la adherencia al tratamiento.

Como conclusión principal de esta entrada de blog podríamos decir que el hombro es extremadamente complejo y ante un problema requiere de un análisis exhaustivo para poder actuar con  una mayor especificidad. No he querido entrar en más detalle porque entonces esto en lugar de un post se convertiría en un libro, mi objetivo principal es que comprendierais la cantidad de estructuras que están implicadas en el movimiento del hombro y que por ello hay que tener en consideración muchas cosas a la hora de valorarlo y tratarlo.

Más adelante me gustaría hablar un poco más sobre algunas de las lesiones y disfunciones más frecuentes en el hombro.

Espero que te haya resultado de interés, pero sobre todo que haya sido comprensible, si tienes alguna duda o comentario, estás invitado a exponerla en el apartado correspondiente.

Si tienes un problema en el hombro, ve al médico, pero no lo olvides, #acudeatufisio , te podemos ayudar más de lo que te imaginas.

*¿Qué entendemos por lesión y por disfunción?

Cuando hablamos de una lesión, queremos decir que la integridad de una estructura o un tejido corporal está interrumpida, que hay un daño en los tejidos, por ejemplo, una rotura en un músculo, una inflamación en una articulación… En cambio, cuando existe una disfunción no tiene por qué haber una lesión en los tejidos; el significado del término lo da su propio nombre, es un problema en la función de un músculo, articulación, nervio…. Nos encontramos ante una estructura que sencillamente no funciona bien, y puede ocurrir que además tenga una lesión o que no la tenga. Estas disfunciones pueden provocar dolores, limitaciones en el movimiento… depende del caso. Un ejemplo de disfunción sería una alteración de la posición de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, o un punto gatillo en un músculo. Las lesiones normalmente pueden observarse en las pruebas complementarias, pero las disfunciones no. Por eso en ocasiones podemos tener un dolor o un problema en el movimiento y nos hacen pruebas y no encuentran nada, podemos tener una disfunción sin lesión en los tejidos.

Bibliografía

-Biomecánica del complejo escápulo-humeral y sus implicaciones en el tratamiento de fisioterapia. Jiménez Lasanta, A. Fisioterapia. Mayo 2001. Vol 23.

-Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. Sahrmann, S. Editorial Paidotribo. 2005.

-Fisiología Articular. Tomo 1. Kapandji, A. Editorial Médica Panamericana. 2011.

-Curso “McConnell, tratamiento del hombro”, impartido por Alfio Albasini en Córdoba. Enero 2016.