EPICONDILALGIAS LATERALES (EPICONDILITIS) Y SU TRATAMIENTO

En la entrada de hoy quiero hablaros de una lesión de codo que seguro todos conocéis (espero que sólo de oídas), la mal llamada –ahora explicaré por qué- “epicondilitis”, o “codo de tenista”. Aparece en personas que juegan a deportes de raqueta, como el tenis, pádel… pero también es una patología característica de personas que manejan a diario herramientas, es decir, personas que trabajan realizando movimientos repetidos que implican hacer fuerza con los puños y mover la muñeca.

¿A qué se debe? Aunque tradicionalmente se había atribuido sus síntomas a un problema de tipo inflamatorio en el tendón de los músculos extensores, a día de hoy se sabe, gracias a la investigación, que los cambios histológicos que ocurren en el tejido son fundamentalmente de tipo degenerativo (por eso no tiene sentido llamarle epicondilitis, ya que el sufijo –itis significa inflamación). Esta degeneración puede ocurrir principalmente debido a excesos de carga en el tendón de manera prolongada y repetida. Pero no es tan sencillo. Algunas investigaciones apuntan a que muchos de estos pacientes padecen algún tipo de disfunción cervical asociada (a pesar de no presentar dolor en el cuello).  A todo esto pueden sumarse procesos de sensibilización nerviosa central o periférica que pueden contribuir a la cronificación del proceso. A veces, los síntomas están causados por otras entidades lesionales, como puntos gatillo en la musculatura extensora de la muñeca, atrapamientos del nervio radial… por eso, prefiero hablar de “Epicondilalgia”, que indica dolor en el epicóndilo y alrededores, sin más, y engloba todas las posibilidades, ya que en ocasiones se pueden encontrar varios problemas asociados.

Esto quiere decir que el dolor en la epicondilalgia no solo es causado por un problema mecánico de exceso de carga en el tendón, sino que hay más cosas a tener en cuenta, aunque sin duda este pueda ser el factor desencadenante. Esto implica que, como siempre, todo depende de cada caso y por eso es tan importante la anamnesis, la exploración física y la valoración funcional.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los síntomas principales de la epicondilalgia lateral son:

-Dolor que se inicia gradualmente en la cara externa del codo.

-Dolor irradiado desde la cara externa del codo hasta el antebrazo y a veces la mano.

-El dolor puede aparecer en reposo, en los casos más agudos, y en los movimientos de extensión de la muñeca, dedos, prensión (apretar el puño para sostener algo) y a veces en la supinación (rotación externa del antebrazo). Además, aparece debilidad al realizar estos movimientos.

¿Qué es lo que podemos hacer? Lo cierto es que se trata de un dolor que los pacientes describen como muy insidioso e invalidante, pero se pueden hacer varias cosas para afrontar una lesión de este tipo, ir reduciéndole carga al tendón, liberar la musculatura y aliviar por tanto el dolor y al mismo tiempo ir desensibilizando las vías dolorosas que están activas. El pronóstico generalmente es bueno si el tratamiento se inicia de forma precoz, la tendencia a la cronificación es mayor si el tratamiento se demora.

Lo primero que habría que hacer es reducir la carga al tendón, y esto no quiere decir necesariamente seguir un reposo absoluto o inmovilización articular, pero sí puede significar reposo de la actividad deportiva (o replantearse cambios en la técnica, en el material utilizado o simplemente bajar un poco el ritmo de juego, si éste era excesivo) o laboral. Se pueden utilizar ortesis especiales para epicondilalgias, se colocan en el antebrazo, cerca del codo, con el objeto de reducir esta tensión durante las actividades cotidianas, en el mercado se pueden encontrar muchos modelos diferentes.

El tratamiento médico (farmacológico) consiste normalmente en la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos, que parece que pueden ser útiles en fases iniciales. Evidentemente, deben producir una mejoría del dolor, pero no parece que pueda ayudar en la curación si lo que realmente está provocando el problema es un proceso degenerativo. En ocasiones, los médicos recurren a practicar infiltración de corticoides en la zona. Algunos estudios sugieren que estas inyecciones mejoran el dolor a corto plazo en comparación con otras intervenciones, pero parece que a largo plazo pueden tener efectos perjudiciales.También se están utilizando infiltraciones de PRP (Plasma Rico en Plaquetas), para inducir una regeneración de las estructuras, aunque es una técnica costosa y sus efectos aún no están suficientemente investigados. La cirugía puede ser empleada en casos muy resistentes y que no responden al tratamiento conservador.

En cuanto al tratamiento de fisioterapia, hay varias posibilidades, como siempre trabajamos en función de la clínica que encontremos en los pacientes.

–Ejercicio terapéutico: es imprescindible –si me estáis leyendo alguno de mis pacientes con epicondilalgia, sí, en el blog soy igual de pesada que en la vida real- y además es una de las intervenciones cuya efectividad ha sido validad por estudios científicos.

Para recuperarse hay que realizar SÍ o SÍ ejercicios excéntricos utilizando cargas progresivas, dentro de los límites del dolor. Es aconsejable también realizar estiramientos activos de la musculatura extensora de la muñeca y la musculatura del codo. Además también ayudan ejercicios suaves que activen la musculatura de forma concéntrica, con una intensidad y dentro de unos rangos que no lleguen a producir dolor.

Existe la posibilidad de realizar ejercicios neurodinámicos (consisten en realizar una serie de movimientos corporales combinados para aplicar fuerzas sobre los nervios, normalmente en forma de tensión y deslizamiento, con el objetivo de restaurar su correcta mecánica -que puede estar alterada- y constituir una fuente nociceptiva), en caso de que encontremos que hay procesos de mecanosensibilidad neural que están contribuyendo en la producción de los síntomas.

El ejercicio es importante tanto para mejorar las alteraciones en los tejidos corporales (músculos, tendones, articulaciones, etc.), como para reeducar el movimiento (cuando hay dolor se alteran los patrones de movimiento normales) y reducir por tanto el dolor.

–Agentes físicos (electroterapia, diatermias, ultrasonidos, crioterapia…): en este punto la cuestión es más polémica. En consulta, habitualmente se utilizan terapias como ultrasonidos, electroterapia, etc., para aliviar estas dolencias, pero lo cierto es que a día de hoy no existen suficientes evidencias para apoyar su uso, puesto que existen estudios con resultados contradictorios. Son métodos que se usan principalmente con fines analgésicos, y pienso que en ese sentido tienen su utilidad, siempre combinados con otros procedimientos.

–Terapia manual: masajes de descarga, manipulaciones articulares, Masaje Transverso Profundo (Cyriax), técnicas de inducción miofascial, movilizaciones con movimiento (MWMs)… con respecto a las técnicas de terapia manual, tan características de la fisioterapia, existen muchas modalidades de tratamiento que se pueden utilizar, y dependerá, de nuevo, de los problemas que tenga el paciente. Se pueden aplicar masajes de descarga sobre la musculatura afectada, Masaje Transverso Profundo sobre el tendón, técnicas manuales de inhibición de puntos gatillo (si existen), liberación miofascial para relajar la zona y reducir tensiones miofasciales, manipulaciones articulares sobre el brazo y / o la columna cérvico-dorsal si pensamos que está implicada en el proceso… y luego está la técnica estrella, la más investigada y evidenciada de todas las que habitualmente se utilizan en las epicondilalgias, que es la movilización con movimiento (MWM) procedente del Concepto Mulligan® . Es una técnica mixta porque aúna una movilización articular suave por parte del terapeuta y un movimiento activo por parte del paciente (mientras el fisioterapeuta mantiene el deslizamiento articular previo). En este caso es importante también que el paciente realice el ejercicio en casa como autotratamiento, para que las mejoras conseguidas tengan continuidad. Las técnicas de Mulligan para las epicondilalgias han demostrado aumentar la fuerza de prensión manual, disminuir el dolor y aumentar la funcionalidad, entre otros.

–Punción Seca sobre Puntos Gatillo Miofasciales: es una terapia invasiva con agujas que puede ser usada si se encuentran puntos gatillo que están produciendo síntomas en la epicondilalgia. Existen estudios que relacionan la activación de estos puntos con síndromes dolorosos en el miembro superior, entre ellos, las epicondialgias. Parece que además en estos casos hay más probabilidades de que aparezcan al mismo tiempo cuadros de atrapamiento nervioso del nervio radial. Por tanto, si el fisioterapeuta encuentra puntos gatillo activos que están contribuyendo al mantenimiento de la clínica, parece lógico utilizar estrategias (conservadoras y/o invasivas) para acabar con el problema.

–EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): es otra terapia invasiva en la que se introduce una aguja en un punto concreto, a la cual se aplica una corriente galvánica con el objeto de regenerar un tejido. Teniendo en cuenta que en una de las causas de la epicondilalgia es la degeneración del tendón, puede ser una técnica de elección si existe este problema. Al ser una técnica de reciente aparición, aún no hay suficientes estudios que justifiquen su utilidad, pero parece que está dando buenos resultados clínicos.

–Vendajes neuromusculares: Ya hablé de este tipo de vendajes en una estrada anterior, se pueden utilizar como complemento al tratamiento de fisioterapia realizado previamente, su efecto principal será analgésico.

 

Bueno, como podéis ver, los fisioterapeutas podemos utilizar diferentes estrategias de tratamiento. Lo fundamental, identificar las causas y a partir de ahí actuar. Es importantísima la implicación de vosotros, los pacientes, en vuestra propia recuperación: hacer los ejercicios recomendados, perder el miedo al movimiento (que en algunos casos puede aparecer), reducir las cargas de entrenamiento / trabajo, aplicar hielo en la zona tras los partidos, estirar siempre tras el esfuerzo, tener una actitud positiva ante vuestro problema…

Como podéis ver, aún hace falta seguir investigando para poder demostrar  la efectividad de los métodos y técnicas comúnmente empleados. Mientras tanto, considero que lo más adecuado para el abordaje de las epicondilagias sería un tratamiento verdaderamente interdisciplinario y multimodal, basado en un correcto diagnóstico.

Espero que esta entrada de blog os haya podido resultar de interés, y si tenéis alguna duda o testimonio, estáis invitados a comentar.

Recordad, si sufrís epicondilalgia, el Fisioterapeuta es uno de los profesionales adecuados para hacerle frente a tu dolencia y enseñarte estrategias de autotratamiento.

#ACUDEATUFISIO!

 

BIBLIOGRAFÍA.

1. Libros:

-Lesiones deportivas. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Bahr, Maehlum. Editorial Médica Panamericana. 2007.

-Punción seca de los puntos gatillo. Una estrategia clínica basada en la evidencia. Dommerholt, Fernández de las Peñas. Editorial Elsevier. 2013.

-Manual Therapy. Mulligan. Editorial Plane View Services. 2010.

2. Artículos cientítificos consultados:

https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v16n2/revision2.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496112

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2762836/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24139000

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17449997

https://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(08)01544-X/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25102290

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24378321

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2565595/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2716156/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3816543/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22050362

https://ebm.bmj.com/content/16/4/116.long

https://zl.elsevier.es/es/revista/rehabilitacion-120/infiltraciones-sangre-autologa-plasma-enriquecido-plaquetas-tratamiento-90133420-reviews-2012